无相周天

今天是2008年5月15日，2008年已过去136天了！就我的阅历、经历以及基于自身工作性质和其他方面的一些原因，在这136天里，感触最深的有下面三件事！

一、1月10日以来在中国发生的极为严重的低温雨雪冰冻灾害。灾害波及21个省(区、市、兵团)，因灾死亡107人，失踪8人，紧急转移安置151.2万人，累计救助铁路公路滞留人员192.7万人；农作物受灾面积1.77亿亩，绝收2530万亩；森林受损面积近2.6亿亩；倒塌房屋35.4万间；因灾直接经济损失1111亿元。其中湖南、贵州、江西、安徽、湖北、广西、四川等省(区)受灾较为严重。这就是百年一遇的“1.25的南方特大雪灾”。我是安徽人，那段时间正好在湖北工作，频繁的两地往返，可想而知，大雪给我带来的各种不便！

二、1997年4月29日，昆明开往郑州的324次旅客列车，运行到京广线荣家湾时，与停在该站长沙开往茶岭的818次旅客列车相撞，造成乘务员和旅客死亡126人，重伤45人，轻伤185人，是继杨庄事故以来最大的一次旅客伤亡事故； 时隔整整11年的2008年4月28日凌晨4时41分，北京开往青岛的T195次列车运行到胶济铁路周村至王村之间时脱线，与上行的烟台至徐州5034次列车相撞。造成72人死亡416人受伤。

因为这件事情关系自身，所以了解得多一些！下面是关于此次事故的一些东西：
1、一段启用一个半月的临时铁路，因种种原因被修成S形。行经此段的列车限速一月内竟数次更改，事发前数天内济南铁路局曾发文限速，又迅速取消限速。潜伏巨大危险的临时铁路，儿戏般的调度管理，层层的疏忽与失职，最终导致了中国铁路史上最重大惨祸之一的发生。
4月28日凌晨4时48分，山东胶济铁路王村段，时速131公里/小时的北京—青岛T195次列车，第9至17号车厢突然脱轨，侵入了并行的另一条铁轨，和正常运行的对开5034次列车相撞，致使72人死亡，416人受伤。
现已证实，事发线路是一条呈“S”形的临时线路，而超速被认为是这起事故的直接原因。但业内人士质疑，在已经基本实现自动控制的特快列车身上，为什么发生“超速”行驶这样颇为低级的错误？
种种不易理解的现象背后，究竟隐含着什么样的疑团？它们与此次事故究竟有无关系？
三次机会未能抓住
新华社报道称，国家安监总局局长王君说，从初步掌握的情况看，事发列车严重超速，在限速每小时80公里的路段，实际时速达到每小时131公里，“4·28”胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故。
王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题；反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞。
问题在于，列车本应被限制80公里/小时，何以跑出131公里/小时的速度？人们通常易理解为列车司机的疏漏所致，然而调查证明背后原因极为复杂，在众多应负责任的环节中，司机因素或为最不重要的一环。
据新华社报道，事故调查组公布，济南铁路局在事件中暴露出了两点突出问题：一是用文件代替限速调度命令，二是漏发临时限速命令。该局局长和党组书记被就地免职。
和上述寥寥两句的结论不同，4月29日，铁道部一份内部通报，详细罗列了事实经过，并点出了相关责任各方。从通报中或可以看出，本有至少三次机会避免灾祸发生，然而，相关人员的失职，却使得机会一次次错失。
4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。新华社报道称，4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，4月29日新华社“新华视点”报道称：济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。新任济南铁路局局长耿志修29日坦承，“济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。”
据了解，在铁路运行中，惟一对车速起到决定性作用的是调度命令。也就是说，即便是没有收到154号文，只要济南铁路局及时发布限速调度命令，悲剧仍可避免。
通常的做法是，济南铁路局发出限速调度命令，T195所属的北京机务段接到后，会将相关限速数据纳入IC卡片，然后插入列车上的“黑匣子”(列车运行监控记录装置)。这样便会由列车自动控速，若司机因为疏忽等原因未执行限速命令，列车将会自动制动减速或停车。
然而，新华社报道透露，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线(事故发生地)的限速命令。
“文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……”新华社“新华视点”报道中如此感叹。
济南局何以出尔反尔，在发文限速之后又以调度命令形式取消限速，目前尚不得而知，不过据铁道部铁道科学研究院一位专家分析，其中原因可能在于，胶济线在多处施工的同时，还要力图保证列车的正常运营。
“总运行时间是相对固定的，在某些地方限速，必定意味着需要在另一些地方提速。”这位专家说。
据悉，T195行至王村出事路段时，时间为4时38分，而按调整后的运行图，4时19分就应该到王村下面的淄博站了。也就是说，要想保证大致正常时间抵达青岛，火车必须提速，只不过是在哪提速的问题。
4月28日午夜1时多，机会再次来临。路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志(80)和运行监控器数据(不限)不符，随即向济南局反映。后者在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，据新华社报道透露，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
此时只剩下最后一条防线：依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。但事实证明，最后的救命稻草是如此脆弱。凌晨四点半正值司机最为疲惫之时，他显然没有注意到一闪而过的限速牌。
根据“新华视点”报道，“机车乘务员没有认真了望，失去了防止事故发生的最后时机”。
就这样，众多机会均被不可思议地一一错失，最终晚点的T195次列车如同一匹脱缰的烈马，飙出了131公里/小时的速度，迅速倾覆。
颇令人不解的是，事故发生后，临时线路处的限速指示牌由“80”字样改为了“45”。
相关原因介绍
超时工作易有安全隐患

王水清在接受南方周末记者采访时提到司机超时工作问题：“这几年铁路发展很快却不招人，又想搞单司机，有些条件不成熟又搞不成，中国发展运输量增加，开的车多，人又不多，只有加班加点了。”

全国列车司机正常的一个月是167.4个工时，王水清说实际普遍要完成两百多个工时，有的多的会达到三百多个工时。例如蒋志凌，一个月要干两个月的活，超过167.4个工时部分计超时费。167.4个工时为1800元，虽然“钱都想要”，要养老婆、孩子，支付房贷，王水清仍然觉得167.4才是他们真正的工时，二三百个工时不是正常人去挣的钱。

超时工作会带来与民航一样的“红眼航班”问题。

3月24日，济南局有一个司机太困了，就迷迷糊糊了，突然间醒来，看见旁边股道开放绿灯，便迷迷糊糊动车出去了。还好有时间差，晚一点，可能就撞上后面跟着要过来的一列客车。4月13日，南宁局亦发生了同样事件，所幸只挤坏了道岔、路。

两起事件被划为一般D类和一般C类，并不算事故。如果达到事故等级，司机就永远下课，只能干其他工种或转行。

列车司机通常由专门的铁路司机学校培养出来。王水清毕业自柳州铁路司机学校，在校学习两年(现在增加一年)，实习一年。毕业后，他们在单位再实习，实习完就考试，合格后才上岗，从学员到副司机，然后要跑9万安全公里数，再经过考试，才能当司机。

列车司机有多种搭配方式：2+0，两个司机轮流开，一个去后面睡觉，一个在前面开；2+1，车头前面始终保持两个人，两个司机一个副司机，有一个在后面睡觉；1+1，就是一正一副司机，两个同时在那里，一般跑短途。

司机工作单调，如果什么都是一个人，易疲劳。“一个人坐那里，傻愣愣的。像他们(指山东出事列车)这样，他们搞双班单司机(即2+0)以来，我们有经验的都说这种迟早要出事的。”王水清说。

铁路不分昼夜，列车司机也不分昼夜。司机们的经验，通常凌晨四点到六点人最困。

蒋志凌认为，“这次出事是司机的上班时间大大超过规定时间，导致司机疲劳过度。”

安监总局新闻发言人黄毅对南方周末记者说，目前由安监总局牵头，成立了国务院事故调查小组，下设几个组，其中技术组，就是负责查这个事故原因的，技术组主要以铁道部的人为主：“刚开始调查，首先排除了意外，排除人为的、排除自然灾害，就是责任事故，详细的、具体的原因有待调查后公布。”

2、《财经网》网友2008-05-0116:01:51发表

　　这个是我了解到的事故本来面目，希望记者根据这些素材，写出一篇有深度的报道。愿铁道部能汲取教训，不再发生类似的人间惨剧

　　背景知识一：胶济铁路及施工便线

　　1、对于已经百年历史的胶济铁路线，多次改造也达不到提速的要求。为迎接奥运会，必须新建新的高速客运专线，为迎接奥运，该工程应确保在2008年7月1日前通车。

　　2、根据高速客运专线的技术标准，在跨越309国道处，应将原胶济客运线在原线位改造成跨线桥，即大尚庄特大桥。为保证施工期间胶济铁路的畅通，需修建施工便线，穿越施工中的大尚庄特大桥，和两端原有胶济铁路相接。该便道的开工日期，施工时间和通车时间将直接影响大尚庄特大桥的施工进度，进而影响胶济铁路高速客运专线的完工、通车日期。

　　3、施工便线为一S形弯，由于大尚庄特大桥下面和家村拆迁受阻，同时为了充分利用与早期老胶济铁路已废弃的四个铁路涵洞，以及平行的胶济铁路货运线，S形施工便线的半径极短，大约仅400米左右。

　　4、2007年10月，该施工便线开始施工，2008年3月，工程完工。

　　5、由于是施工便线，各方面的技术等级明显低于正线，需要限速通过。

　　背景知识二：机车长交路

　　6、2007年4月18日，全国铁路开始第六次大提速，在这次提速前，司机及机车原来基本在本铁路局范围内牵引旅客列车，此次提速后，根据运行图，部分司机及机车开始跨局牵引旅客列车。

　　7、对于部分直达特快（T字头列车），运行图规定由一辆机车跨局牵引长距离的路程，甚至是一辆机车两名司机工作十多小时，一路牵引到底。对于这种情况，铁路术语称为“机车长交路”。

　　8、牵引本次事故T195次列车的SS9G-0182次机车即属于机车长交路。机车和两名司机属于北京机务段，事故路段属于济南铁路局辖区，该车及司机是当天通过事故路段的第一列外局的机车和司机。

　　9、对于长交路的司机可以有多种搭配方式：2＋0，两名司机轮流操作，虽规定不操作的司机必须协助观察，但在实际操作中，一名司机操作的同时，另一名司机经常休息；2＋1，两名司机一名副司机轮流操作，允许一名不操作的司机休息；2＋2，两名司机两名副司机分两班轮流操作，允许不操作的司机休息。显然，2＋2安全系数最高，2＋0最低，很不幸，T195次列车采用的正是2＋0的模式

　　背景知识三：保证铁路运行速度的措施。

　　10、在机车内安装有运行监控器，机车在出发前，需将运行全线各路段的限速数据通过写入IC卡输入运行监控器，如果列车实际运行速度超过了运行监控器中设定的速度，火车将强制限速。

　　11、按照铁道部有关技术规范，限速路段前一车站在接到调度命令后，应通过列车无线电与机车司机进行确认，即所谓“车机联控”，其标准呼答格式应为如下：“机车：王村站，客车特195次接近。  王村站：客车特195次王村站x道通过，区间293公里限速80km。 机车：客车特195次x道通过，区间293公里限速80km。司机明白 。 王村站：好。”

　　12、根据《铁路技术管理规程》，在施工路段前，铁路工务人员应放置减速信号，晚上在施工路段前1400米处放置T字减速牌，在800米处放置黄色减速灯。司机应加强了望，严格按减速信号执行，如发现减速信号与运行监控器数据不符，应立即并报告调度部门。很不幸，以上三条安全措施一条也没有执行到位。

　　大背景：铁路内部的矛盾

　　13、在上世纪90年代初，铁路职工的平均收入一般可达到社会的中等水平，但十几年来，由于铁路效益下降，铁路职工的工资增长十分缓慢，现在铁路职工的收入已经处于较低水平。

　　14、同时，随着国民经济的发展，从1997年起，全国铁路已经经过6次提速。列车速度大幅度提高，前后列车间的间隔时间也有所缩短。如T195次列车，在胶济铁路的正常区间的最高限速为140km/h，与前车的最短允许间隔为6分钟；而动车组的最高速度更是达到了200km/h，与前车的最短允许间隔为5分钟；而1997年前，最高速度基本不超过80km/h，与前车的最短允许间隔特快为6分钟。需要说明的是，中国的铁路是客货混杂的，运行、组织、调度的难度很大。

　　15、全国列车司机正常的一个月是167.4个工时，但迫于繁忙的运营任务，加之基础工资偏低，绝大部分司机都超额工作，每月工作200小时以上极其普遍，300小时以上也很正常。司机疲劳行车等带来多起事故隐患。同样，调度人员、工务人员也普遍存在着超负荷工作的情况。

　　16、目前，铁路仍采用计划经济时代的管理手段，一些铁路职工不认可这种管理模式，加剧了铁路内部的矛盾。

　　中背景：动荡的济南铁路局

　　17、2008年3月，新一届全国人大通过了《国务院机构改革方案》，铁道部虽得以保留，但“继续推进改革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。

　　18、2008年3月底，济南铁路局将被撤并的传言四起，传言济南局将作为铁路改革的第一刀，将被分拆，山东省的部分并入北京铁路局，江苏省内的部分并入上海铁路局。4月，原徐州铁路分局并入了上海铁路局。传言得到了部分证实，济南铁路局人心浮动，思想不稳。

　　小背景：调整运行图

　　19、按惯例，每年4月中下旬，铁路运行图都会进行调整。如恰逢提速年，则由铁道部进行大范围的调图，如不是提速年，则由各铁路分局对运行图进行微调。济南铁路局决定的调整日为4月28日。

　　20、调整运行图会涉及列车运行时刻、牵引机车、列车车辆、限速区段等等一系列变化。从铁路局到基层，当天的工作十分繁重。

　　祸起疏忽：

　　21、2008年3月，跨越309国道的施工便线完工通车，济南局发4240号调度命令：K290784~K293780（即施工路段）临时限速80km/h。调度命令由于文件级别比较低，一般直接以文件、传真、电报的方式发送到各调度台、车站信号楼、机务段、机车，反而执行效率比较高。该调度命令得到了执行。

　　22、2008年4月，为结合4月28日调整运行图，济南局决定将该路段的临时限速改为正式的图定限速，并将该项内容写入了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》（即154号文件）中。2008年4月23日，济南局发布了调整运行图的154号文件，文件从2008年4月28日0点起执行。

　　23、154号文件是涉及调整运行图的重要文件，按惯例应通过公文传递的渠道下达。由于北京机务段并非是济南局的下辖单位，根据一般公文的行文惯例，济南铁路局没有把它列为了受文单位，只做为了抄送单位。按惯例，此类型公文应由受文单位北京局逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段，程序冗杂。

　　24、对于4天后就要执行的154号文件，济南局抄送北京局却采用了车递的平信方式。信件目前在何处，尚不得而知。

　　25、由于154号文件已将临时限速改为图定限速，济南局便于4月26日发布了4158号调度命令，废止了4240号调度命令。但遗憾的事，4158号调度命令没有提及154号文件中施工路段已改为正式限速的任何内容。同样，调度命令得到了快速执行。

　　26、在事故前，北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。于是，原本写入运行监控器的限速指令被删除了。同样的状况发生在2425次等多次列车的牵引机车上。

　　27、4月27日22：50分，由北京开往青岛的T195次列车于北京站正点发车。

　　一线生机：

　　28、2008年4月28日事故前，一共有10列列车通过了事故路段。或许由于机车司机加强了了望，及时发现了限速信号；或许由于这些机车和司机都是济南铁路局的，对施工路段比较熟悉；或许这些列车本身的最大允许速度就比较低，它们都平安的通过了该路段。

　　29、其中，2425次通过路段时发现了限速标志和运监数据不符，立即向行车调度报告。

　　30、济南局行车调度于4：02分立即发布了4444号调度命令，将该段限速发给了各车站。

　　31、由于运行图调整，T195次此时已晚点了约20分钟，此时正以131km/h的速度赶点向事故路段驶来。

　　32、王村站调度员收到了4444号调度令，但是没有按照规范的格式进行车机联控，在呼答时没有对限速进行确认。（长期以来，各局的车机联控语言就十分随意，而不是按严格遵照规范，这点在济南铁路局特别明显），丧失了最后一次逃出生天的机会。大错铸成

　　33、T195次车接近施工路段的时候，正是凌晨4点多，在操纵的只有一名司机，这是人生理上最疲倦，反应速度最慢的时候，131km/h的速度，很容易忽略路边的减速信号。

　　34、4月28日4：38分，T195次列车在以131km/h的速度过施工便线的时候，由于转弯半径过小而形成了巨大离心力，致第9车厢与第10车厢间的连接头脱落，在后部车厢的强大推力下，使9-17号车厢脱轨，其中15-16号车厢正倒在了对面上行线的铁轨上。

　　35、另有分析，当时司机可能忽略了1400m外T字减速牌，而发现了800m外的黄色减速灯，而采取了紧急制动的措施。在弯道处紧急制动更容易引起倾覆。

　　36、据旅客言论分析，在T195次发生倾覆时，已经发生了伤亡事故，有部分旅客罹难。

　　37、T195次倾覆时，由于部分车体架在上行线的钢轨上，促发了自动短路装置，使这个区间的信号机显示为红色停车信号，从而使这个区间自动闭塞。

　　38、不幸的是，当时从烟台开往徐州的5034次已经进入了这个区间。牵引5034次的，是DF11G-0400次机车。该机车的最高限速同样是140km/h。

　　39、当时是黎明前的黑暗，列车司机只能凭借列车的前照灯观察前方铁轨。而国产列车的前照灯最大照射距离不超过300米；如果5034次列车按时速80km/h的速度行进时紧急制动，则制动距离至少需要700米，显然5034次列车时间发现了危险，采取了紧急制动的措施，但已于事无补。

　　40、4月28日4：41分，5034次列车撞上了已倾覆的T195次列车。从侧面撞击在15-16节车厢处，导致5034次列车1-5节车厢出轨。这一不幸的撞击，加大了事故的伤亡。

顺便再说说铁道部在老百姓心中的形象－
记者 王 雷：如果让你打分，你对铁道部今年雪灾中的表现打多少分？
铁道部副部长陆东福 ：至少打90分。只说一件事，在10天左右的时间里，将广州地区节前持票滞留的350万旅客全部疏运完，这是其他交通方式或者其他任何国家做不到的。
这是两会上的一次对话，铁道部被数以万计的广大网友斥责为无耻。  看看铁道部给自己打的高分，不由得使人想到国家审计署署长李金华给自己所打的分数。做了10年署长，李金华即将离职，结束个人23年的审计生涯。卸任之际，他没有丝毫感伤，坦言说，如果打分，“对我与对审计工作一样，70分。”
铁路部门之所以给自己打如此高分数，是因为他们最值得自豪的事情是，在10天左右的时间里，将广州地区节前持票滞留的350万旅客全部疏运完毕。可是这些成绩的取得，铁路部门有没有想过，350万名旅客做出了多少牺牲，他们进行了多大的配合？其他部门如电力部门做出了多少支持？地方政府花费了多少人力、物力？此事牵动了国家领导人多少心？这难道只是铁路部门一家的功劳？ 有功也不应矜功自夸，何况功劳绵薄！

铁道部是国务院管理全国铁路的机构，成立于１９４９年１０月。根据铁路运输工作需要高度集中、统一指挥的特点，铁道部既是国家政府部门，又担负必要的企业管理职能，为国务院政府机构中唯一实行政企合一、兼负政企双重职能的部。 被老百姓称为“铁老大”。今天，我们都要问，铁道部真是“老大”吗？从年初的雪灾中遭炮轰，到年年春运黄牛党倒票（其实这个问题的根本就是铁路运能的问题），从“撼山易 撼铁道部难”的大部委制改革，到4.28胶济铁路特重大事故，为人诟病已深的铁道部将如何面对？铁道部改革将何去何从？这也许不是我这么一个无足轻重的人所担心的，是的，我只关心我的工作，只关心我的安全，只关心我的健康，我在付出，可我的这些小小的要求都是不能满足，我也不由的质疑铁道部啊...更为令人吃惊的是，4.28事故后，我们可以在网上看见很多铁路职工发贴对此称快，由此可见铁道部内部矛盾之大！铁道部“4.29”紧急电视电话会议指出：开展为期4个月的全路安全大检查大反思活动，查理想、查作风、查管理、查设备。其实，这四查不如变为一查，查源头，一切事故都有源头，源头查出来了，进行整改！源头会是什么呢？是领导，是制度！号召各路局领导班子与陈功、柴铁民、郭吉光进行深刻交流，而不是立即追究其刑事责任（济南时报5月9日讯 今天举行的省十一届人大常委会第三次会议，决定许可对省十一届人大代表郭吉光采取刑事拘留措施。日前，铁道部公安局认定济南铁路局原副局长郭吉光在“4·28”胶济铁路特大安全事故中涉嫌铁路运营安全事故罪。）我想陈、柴、郭等现在最清楚4.28事故因何而起的！可叹全路进行的安全大反思却是让一线职工在反思，让我们反思什么？从网上的一些贴子可以看出，很多铁路职工对此抵触！是的，一线职工很多不能认认真真、兢兢业业，他们为什么会这样？原因是什么？一线职工知道，领导更知道，但谁是决策者？管理有责啊！落后而不科学的管理，让安全隐患在累积，谨记“千里之堤，溃于蚁穴”决策者们忽略一个又一个的小问题，一个公司、一个企业就完全有可能在某一天瞬间崩溃！我知道，我们应该“在岗一分钟，负责六十秒”，但是，我想说，“超劳一秒钟，危险百分百”！领导们啊，听听下面可怜职工的心声吧......

三、“只要有一丝希望,我们就要尽百分之百的努力”，这是温家宝总理在四川抗震救灾现场反复讲的一句话，真是让我热泪盈眶！5月12日14：28，四川省汶川县发生了7.8级强烈地震。这是近30年来我国发生最严重的一场自然灾害，波及范围很广，伤亡人员众多，财产损失巨大，为多年所罕见。截至今天下午14时，四川地震已导致14866人遇难.但是大家都知道，这只是到目前为止的数据！受苦受难的四川人们啊，这突如其来的灾难让你们遭受了巨大的心灵和身体上的伤痛！你们的苦难让我流下酸楚的泪，中华民族“一方有难，八方支援”的种种情景让我流下了感动的泪，真的啊，有时都快泪流不止了！我祈祷上苍：佑我中华，让更多的人们平安！

中华名族，还需要什么？才能让世人翘首以盼的这条东方龙驾着祥云，雄视天下？在这次抗震救灾中，我们的政府总理温家宝在讲话中，反复指出“救人是工作的重中之重”，这凸显的是人性的光辉，古人云：“王以民为天”；联系起铁道部，铁道部门的大大小小领导，觉得他们应该感到羞耻！让愚蠢地自私自利蒙蔽良心，最终，等待他们的是后悔，是无尽的谴责！